Реклама на портале

Тампонада перикарда кровью. Тампонада сердца: симптомы и лечение

Тампонада сердца – это патология его гемодинамики, при которой происходит накапливание жидкости в полости перикарда , то есть между листками перикарда (внешняя оболочка сердца из соединительной ткани) и эпикардом. К примеру, тампонада сердца кровью может образоваться вследствие кровотечения в сердечную сумку при открытых и закрытых травмах грудной клетки или в результате проведения инвазивных и малоинвазивных процедур на сердце.

Формы течения заболевания

Сдавливание сердечных полостей и повышение внутриперикардиального давления ведут к затрудненности нормальных сердечных сокращений, нарушению диастолического наполнения желудочков и значительному уменьшению сердечного выброса. В итоге тампонада сердца способна вызвать острую сердечную недостаточность, шоковое состояние и полное прекращение сердечной деятельности.

Нормальный объем жидкости в сердечной сумке не превышает 20-40 мл. Критическим же может быть уже то состояние, при котором объем жидкости достигает 250 мл. Порой этот объем достигает даже 1000 мл и более: это возможно в том случае, если выпот увеличивается постепенно и сердечная сумка успевает растягиваться, таким образом приспосабливаясь к растущему объему экссудата. Эти клинические проявления характерны для хронической формы тампонады .

Острая тампонада сердца прогрессирует стремительно, а ее течение непредсказуемо. Так, в случае нарушения целостности аорты или сердечной мышцы больной может резко потерять сознание и впасть в геморрагический коллапс, при котором необходима срочная хирургическая операция – во избежание летального исхода.

Видео: возникновение тампонады сердца (eng)

Причины и симптомы сердечной тампонады

Причинами тампонады сердца чаще всего становятся следующие факторы:

  1. Повреждение целостности сердца и/или грудины (открытое ранение, тупая травма и др.);
  2. Кровоизлияние вследствие кардиологической операций;
  3. Расслаивающая , то есть ее разрыв;
  4. при ;
  5. Длительные и хронические заболевания (острый вирусный, идиопатический или пострадиационный перикардит, гемоперикард, туберкулез, рак легких, молочной железы и др.);
  6. Хроническая или острая почечная недостаточность при гемодиализе;
  7. Терапия с применением ;
  8. Лучевое поражение и др.

Признаки тампонады сердца – это последствия резкого падения сердечного выброса, снижения насосной функции и системного венозного застоя. Так, к самым явным симптомам тампонады сердца относятся:

  • Дискомфорт в груди;
  • Нарастающая одышка;
  • Повышенная тревожность, «страх смерти»;
  • Внезапная слабость;
  • Побледнение кожи и обильное потоотделение;
  • Падение артериального давления;
  • Венозная гипертензия;
  • Малая подвижность сердца, сопровождаемая глухими .

Последние три симптома образуют так называемую «классическую триаду Бека», то есть классическую симптоматическую картину при кардиотампонаде. Однако проявляется она при ярко выраженной патологии (при травме сердца и др.). В большинстве же случаев болезнь прогрессирует поступательно, а симптомы во многом схожи с симптомами сердечной недостаточности:

  1. Слабость, вялость, общее недомогание и снижение аппетита;
  2. Болевые ощущения под ребрами справа;
  3. Одышка, вынуждающая больного занять сидячее положение, чтобы облегчить дыхание, – так называемое ортопноэ;
  4. Патологическое увеличение печени в размерах (гепатомегалия);
  5. Скопление жидкости в брюшинной полости (асцит);
  6. Повышение давления в яремных венах и их набухание.

Иногда тампонада сердца долгое время может вообще никак себя не проявлять, что грозит в итоге таким осложнением, как – воспаление серозной оболочки сердца. Именно поэтому наличие у человека даже отдельных из приведенных выше симптомов тампонады (особенно это касается АД и ВД) уже должно вызывать настороженность.

Диагностика паталогии

Диагностирование тампонады сердца осуществляется с помощью следующих методов:

1. Физикальное исследование , в ходе которого может быть обнаружены такие доказательства тампонады сердца, как:

  • психомоторное возбуждение;
  • , или синюшность, слизистых оболочек и кожных покровов;
  • расширение яремных вен, находящихся на шее;
  • приглушенные или глухие тоны сердца;
  • системное снижение артериального давления (системная гипотензия);
  • учащенное поверхностное дыхание (тахипноэ);
  • увеличение частоты сердечных сокращений ();
  • резкое уменьшение или исчезновение пульсовых волн – на вдохе и увеличении их на выдохе (парадоксальный пульс) и др.

3. Ультразвуковое исследование сердца показывает наличие жидкости в пространстве между листками перикарда.

На вопросы данного раздела в текущий момент отвечает: Сазыкина Оксана Юрьевна , кардиолог, терапевт

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным .

– клинический синдром, связанный с резким нарушением функции сердца и системной гемодинамики вследствие быстрого накопления жидкости в полости перикарда и подъема внутриперикардиального давления. Тампонада сердца может проявляться дискомфортом в груди, мучительной одышкой, тахикардией, тахипноэ, парадоксальным пульсом, артериальной гипотонией, набуханием яремных вен, обморочным состоянием, шоком. Диагноз тампонады сердца основан на данных физикального осмотра, ЭхоКГ, ЭКГ, рентгенографии грудной клетки, катетеризации правых отделов сердца. При тампонаде сердца показана срочная пункция перикарда, иногда - перикардиотомия, субтотальная перикардэктомия.

Общие сведения

Тампонада сердца – критическое состояние, обусловленное нарастающим накоплением жидкости в полости перикарда, значительным повышением внутриперикардиального давления, нарушением диастолического наполнения желудочков, ведущим к резкому уменьшению сердечного выброса. По клиническим проявлениям тампонада сердца может быть острой и хронической. Для острой тампонады сердца характерно бурное и стремительное развитие симптомов и непредсказуемость течения. В кардиологии тампонада сердца является опасным осложнением, приводящим к тяжелым нарушениям центральной гемодинамики, метаболическим и микроциркуляторным расстройствам, способствующим развитию острой сердечной недостаточности , шока и остановки сердца.

Причины тампонады сердца

Тампонада сердца может развиваться при скоплении в перикардиальной полости различного по характеру выпота (крови, гноя, экссудата, транссудата, лимфы), а также газа. Наиболее часто острая тампонада сердца возникает при гемоперикарде - кровотечении в полость перикарда, развивающемся при открытых и закрытых повреждениях грудной клетки и сердца; вследствие проведения медицинских процедур (биопсии миокарда, зондирования сердца , установки центрального венозного катетера) и хирургических операций; при расслоении аневризмы аорты , спонтанном разрыве сердца у больных с инфарктом миокарда , при лечении антикоагулянтами.

Тампонада сердца может осложнять течение перикардитов (туберкулезного, гнойного , острого идиопатического), злокачественных опухолей сердца и легких , хронической почечной недостаточности , системной красной волчанки , микседемы и др.

Гемодинамика при тампонаде сердца

Нарушения гемодинамики при тампонаде сердца зависят не столько от объема, сколько от скорости поступления жидкости и степени растяжимости перикарда. В норме в полости перикарда содержится примерно 20-40 мл жидкости, внутриперикардиальное давление составляет около 0 мм.рт.ст. Благодаря адаптационной способности перикарда медленное накопление до 1000-2000 мл выпота приводит обычно к незначительному изменению внутриперикардиального давления.

При внезапном поступлении в полость перикарда даже небольшого количества (более 100-200 мл) экссудата может произойти резкий подъем внутриперикардиального давления, приводящий к сдавлению сердца и интраперикардиально расположенных участков верхней и нижней полых вен. Создается препятствие притоку крови в желудочки, что ведет к снижению их наполнения во время диастолы, уменьшению ударного объема и сердечного выброса.

В норме в конце диастолы давление в правом предсердии и желудочке равняется около 7 и 5 мм рт. ст. соответственно, в левом предсердии и желудочке - до 14 и 12 мм рт. ст. Тампонада сердца развивается, когда внутриперикардиальное давление становится равным конечному диастолическому давлению (КДД) в желудочках.

Характерное для тампонады сердца повышение центрального венозного давления (ЦВД), повышение ЧСС и увеличение периферического сопротивления является компенсаторным механизмом, направленным на сохранение адекватного наполнения сердца и его выброса. Тампонада сердца с низким внутриперикардиальным давлением может возникать при снижении внутрисосудистого объема (гиповолемии) у обезвоженных пациентов в критическом состоянии.

Симптомы тампонады сердца

Клинические проявления тампонады сердца обусловлены резким снижением насосной функции сердца и сердечного выброса. Жалобы, предъявляемые больными при тампонаде сердца, обычно не специфичны: тяжесть в грудной клетке, нарастание одышки , чувство «страха смерти», резкая слабость, обильный холодный пот . При осмотре больного отмечается цианоз кожных покровов, психомоторное возбуждение , тахикардия , учащенное поверхностное дыхание, выраженный парадоксальный пульс, артериальная гипотония , глухие тоны сердца. При острой тампонаде сердца за счет мощной активации симпатоадреналовой системы в течение нескольких часов может поддерживаться АД и наблюдаться улучшение венозного возврата.

Клиническая картина тяжелой острой тампонады сердца, вызванной, например, разрывом миокарда или аорты, может проявиться развитием внезапного обморока и геморрагического коллапса , требующим неотложного хирургического вмешательства, без которого больной погибает.

При постепенном развитии (хроническом течении) клинические симптомы тампонады сердца схожи с проявлениями сердечной недостаточности: больных беспокоят одышка при нагрузке и в положении лежа (ортопноэ), слабость, потеря аппетита, набухание яремных вен, болезненность в правом подреберье, гепатомегалия , асцит . Декомпенсация застоя в большом круге кровообращения при хронической тампонаде сердца приводит к развитию шокового состояния.

Диагностика тампонады сердца

Предположить наличие тампонады сердца можно при одновременном развитии у больного одышки, тахикардии или тахипноэ, повышенного ЦВД, низкого АД, парадоксального пульса при отсутствии признаков недостаточности левого желудочка. Парадоксальный пульс не является характерным симптомом тампонады сердца и может также сопровождать ХОБЛ , острый приступ бронхиальной астмы , ТЭЛА , инфаркт миокарда правого желудочка, констриктивный перикардит . Парадоксальный пульс может отсутствовать у пациентов с тампонадой сердца при острой или хронической аортальной недостаточности , ДМПП , тяжелой гипотензии, локальной компрессии миокарда (например, массивными сгустками крови).

Эхокардиография при тампонаде сердца имеет наиболее высокую диагностическую ценность, так как позволяет обнаружить даже небольшой объем выпота в полости перикарда, а также наличие диастолического коллапса правых камер сердца и изменение скорости кровотока через трикуспидальный и митральный клапаны на вдохе. Чреспищеводная ЭхоКГ проводится при появлении признаков тампонады после хирургического вмешательства на сердце, при трудностях выявления перикардиального выпота.

ЭКГ -проявления тампонады сердца обычно неспецифичны (низкая амплитуда комплекса QRS, уплощенные или отрицательные зубцы T, при большом объеме выпота - полная электрическая альтернация зубцов P и T и комплекса QRS). Рентгенография грудной клетки при тампонаде сердца часто выявляет увеличенную тень сердца с ослабленной пульсацией, отсутствие венозного застоя в легких.

Катетеризация правых отделов сердца позволяет подтвердить диагноз тампонады сердца и оценить выраженность гемодинамических нарушений. Импульсная допплерография при тампонаде сердца показывает зависимость кровотока через клапаны сердца от дыхательных экскурсий (уменьшение трансмитрального кровотока на вдохе >25%, уменьшение транстрикуспидального кровотока на выдохе >40%). Тампонаду сердца необходимо дифференцировать от констриктивного перикар­дита и тяжелой миокардиальной недостаточности.

Лечение тампонады сердца

В связи угрожающим жизни состоянием при всех случаях тампонады сердца показана срочная эвакуация перикардиальной жидкости путем проведения пункции перикарда (перикардиоцентеза) или хирургического вмешательства (при травматическом и послеоперационном генезе тампонады). Для обеспечения гемодинамической поддержки при тампонаде сердца проводят инфузионную терапию (внутривенное введение плазмы крови, ноотропных средств).

Пункция перикарда выполняется под обязательным контролем ЭхоКГ или рентгеноскопии, с постоянным мониторингом АД, ЧСС, ЦВД. Выраженный клинический эффект перикардиоцентеза при тампонаде сердца заметен уже при аспирации из полости перикарда 25-50 мл жидкости. После удаления выпота в перикардиальную полость по показаниям могут быть введены антибиотики, гормональные препараты, склерозирующие средства. Для предупреждения повторного накопления выпота в полости перикарда устанавливается дренаж для постоянного оттока жидкости. В дальнейшем проводится лечение основного заболевания для профилактики развития рецидивов тампонады сердца.

При высоком риске повторной тампонады сердца предпочтение отдают хирургическому лечению (перикардиотомии, субтотальной перикардэктомии), обеспечивающему более полное дренирование полости перикарда. Неотложная хирургическая операция по жизненным показаниям проводится при тампонаде вследствие разрыва сердца или аорты.

При перикардиотомии в стенке перикарда делают отверстие для дренирования его полости и проводят ревизию внутренней поверхности для выявления травматического гемоперикарда или опухолевых очагов. Субтотальная перикардэктомия является радикальным методом лечения тампонады сердца при хроническом экссудативном перикардите , рубцовых изменениях и обызвествлении перикарда.

Прогноз и профилактика тампонады сердца

Своевременно недиагностированная тампонада сердца приводит к летальному исходу. Непредсказуема ситуация при развитии гемоперикарда и тампонады сердца в случае значительной травмы или разрыва сердца, расслоения аневризмы аорты. При ранней диагностике и оказании необходимой лечебной помощи при тампонаде сердца ближайший прогноз обычно благо­приятный, отдаленный - зависит от этиологии заболевания.

Профилактика тампонады сердца включает своевременное лечение перикардитов, соблюдение техники проведения инвазивных процедур, мониторинг состояния свертывающей системы крови при терапии антикоагулянтами, терапию сопутствующих заболеваний.

Некоторые заболевания требуют молниеносной реакции. Малейшее промедление может привести к летальному исходу, а ранняя диагностика и грамотное лечение как никогда важны. К таким состояниям относится и тампонада сердца? довольно часто встречающее .

Особенности недуга

Тампонадой сердца называется острое состояние, которое обуславливается скоплением жидкости в перикардиальной полости, а также факторами, ведущими к снижению сердечного выброса, например, повышением давления в области перикарда. Нарушение гемодинамики при тампонаде сердца во многом зависит от объема жидкости.

Так, при резком попадании в перикард небольшого объёма жидкости повышается давление в перикарде, что уменьшает сердечный выброс. Принято говорить, что при тампонаде сердца наблюдается классическая «триада Бека», то есть глухие тона и т.п, но об этом далее.

О том, как выглядит тампонада сердца при эхокардиографии, расскажет следующее видео:

Формы

Тампонада сердца классифицируется по клиническим проявлениям на 2 формы: острую и хроническую.

  • Острая тампонада проявляется выраженными признаками, начинается резко, развивается быстро.
  • Хроническая тампонада характеризуется относительно медленным и затяжным течением.

Причины тампонады сердца

Тампонада развивается на фоне скопления различной по характеру жидкости или газа в полости перикарда. В качестве жидкости может служить:

  1. кровь;
  2. гной;
  3. экссудат;
  4. транссудат;
  5. лимфа;

Наиболее частая причина тампонады - гемоперикард, состояние, характеризующееся кровотечением в перикардиальную полость. К гемоперикарду, а также другим состояниям, увеличивающим риск развития тампонады, приводит:

  1. медицинские процедуры и операции вроде биопсии миокарда или установки венозного катетера;
  2. операции на сердце;
  3. на фоне инфаркта миокарда;
  4. лечение антикоагулянтами;

Также тампонада может появляться на фоне туберкулезных, гнойных и идиопатических , сердечной мышцы и лёгких, микседемы, хронической почечной недостаточности, волчанки и других заболеваний.

Про симптомы тампонады сердца кровью, гноем или другими жидкостями расскажет следующий раздел.

Симптомы

Признаки тампонады сердца имеют различную выраженность в зависимости от формы, однако, симптомы схожи, поскольку обусловливаются снижением работоспособности сердечной мышцы и ухудшением сердечного выброса:

  • Острая форма:
    • улучшение венозного возврата и АД на нормальном уровне, что наблюдается у некоторой части пациентов в течение нескольких часов;
    • сильная тяжесть в грудной клетке;
    • выраженный цианоз;
    • парадоксальный пульс;
  • Тяжелая острая форма: (если появилась на фоне и подобных состояний):
    • обморок;
    • геморрагический коллапс;
    • быстрое ухудшение симптомов;
  • Хроническая форма:
    • сильная одышка;
    • слабость и быстрая утомляемость;
    • потеря аппетита;
    • набухшие яремные вены;
    • гепатомегалия;
    • асцит;
    • шоковое состояние, если наблюдается декомпенсированное состояние застоя в большом круге.

У всех пациентов, независимо от формы, наблюдаются также неспецифичные симптомы вроде тяжести в груди, чувства боязни смерти, обильного потоотделения, снижения АД и глухих тонов сердца.

О том, что характерно для тампонады сердца, вы уже знаете, поговорим о том, что же наблюдается при диагностике в клинике.

Диагностика

Диагностировать состояние можно по симптоматике, однако, дифференциальная диагностика должна проводиться с такими состояниями, как ХЛБЛ, перикардит, компрессия миокарда, а также другими со схожими признаками.

  • Если пациент находится в адекватном состоянии, то диагностику начинают с осмотра и сбора анамнезов (жалоб, семьи и т. п.). Уже это помогает предположить тампонаду и её причину.
  • Если же пациент находится без сознания, сразу приступают к инструментальной диагностике и неотложному лечению.

К эффективным методикам аппаратной диагностики можно отнести:

  • ЭхоКГ. Наиболее точное исследование. Помогает обнаружить жидкость в области перикарда, диастолический коллапс, изменённую скорость кровотока на вдохе. Иногда ЭхоКГ проводится чреспищеводно, если симптомы тампонады появились после операции или же обычная ЭхоКГ оказалась неинформативной.
  • ЭКГ , обнаруживающая низкую амплитуду QRS и другие неспецифические симптомы тампонады.
  • Рентген груди , показывающий увеличение тени сердечной мышцы и отсутствующий венозный застой в легких.
  • Катеризацию правых отделений сердечной мышцы . Зачастую подтверждает диагноз тампонады.

Могут применяться и другие исследования, например, МРТ, если в больнице есть необходимый аппарат.

Лечение

Лечение тампонады сердца проводится в условиях стационара. Показано хирургическое лечение с последующим медикаментозным, а также соблюдением терапевтических предписаний. Хирургическое лечение показано для удаления выпота, а медикаментозное - для лечения причины.

Неотложная помощь

Неотложная помощь при тампонаде сердца должна проводится исключительно профессионалами, поэтому при остром состоянии больного необходимо вызвать скорую помощь. До её приезда необходимо:

  1. положить пациента на ровную поверхность и обеспечить ему покой;
  2. снять с него тесную одежду, проветрить помещение;
  3. измерить артериальное давление и провести меры по его стабилизации при необходимости;
  4. начать реанимационные мероприятия при остановке дыхания;

Неотложная помощь в условиях стационара сводится к срочному удалению жидкости из перикардиальной полости. Жидкость удаляется посредством пункции или хирургического вмешательства, если тампонада развилась на фоне травматизации или операции.

Терапевтическое

Терапевтическая методика заключается в обеспечении полного покоя, ограничении двигательной активности и соблюдении диеты. Обычно, это не представляет труда, поскольку в стационаре всё это сбалансировано.

Медикаментозное

Медикаментозное лечение направлено на поддержание состояния пациента в нормальном состоянии после удаления выпота, а также устранение причин тампонады. После удаления выпота могут использоваться антибиотики, гормоны и склерозирующие препараты.

Чаще всего назначают нестероидные противовоспалительные препараты, которые помогают устранить основную причину. Остальные лекарственные средства используют по назначению врача.

Операция

Операция направлена на срочное удаление жидкости из полости перикарда. Жидкость удаляется путём пункции или операционного вмешательства.

Пункция проводится под мониторингом АД, ЧСС и других показателей. Если же велик риск рецидива тампонады, прибегают к хирургическому вмешательству, то есть перикардиотомии или субтотальной перикардэктомии. Неотложное хирургическое лечения проводят только при разрывах сердечной мышцы или аорты.

Чтобы предотвратить рецидив скопления жидкости, в полость перикарда устанавливают дренаж.

Профилактика

Узконаправленная профилактика тампонады заключается в:

  1. своевременном диагностировании и правильном лечении перикардитов;
  2. лечение сердечно-сосудистых заболеваний по показаниям врача;
  3. наблюдении за свертываемостью крови во время проведения антикоагулянтной терапии;
  4. соблюдении правил проведения инвазивных операций.

Осложнения

Тампонада сама по себе является осложнением каких-либо заболеваний, поэтому рассматривать её с этой точки зрения многие считают нецелесообразным. Однако тампонада часто приводит к печальным последствиям, например, серьёзным нарушениям кровообращения, инвалидизации и , которая чаще всего развивается на фоне острой формы тампонады сердца.

Прогноз

Тампонада сердца прогнозируется как состояние с неблагоприятным исходом.

  • Дело в том, что несвоевременная диагностика патологии всегда приводит к летальному исходу.
  • Также неблагоприятный прогноз даётся, если тампонада проявилась на фоне обширной травматизации, разрыва сердца или расслоения аортальной аневризмы.

Благоприятный прогноз можно дать при грамотной ранней диагностике и положительном ответе на лечение. Говорить об отдаленном прогнозе сложно, поскольку многое зависит от причин, повлекших тампонаду.

Гидроперикард - скопление более 50 мл жидкости в полости перикарда (в норме её около 30 мл). Начавшись с болей, шума трения перикарда, воспаление в перикарде может быстро привести к увеличению количества жидкости в сердечной сорочке.

Перикардиальный выпот. Влияние перикардиального выпота на гемодинамику во многом зависит от скорости его накопления и растяжимости наружного листка перикарда. Быстрое накопление жидкости в перикардиальной сумке может привести к выраженным нарушениям гемодинамики, в то время как постепенное увеличение её количества долгое время может оставаться практически бессимптомным. Перикардиальный выпот затрудняет наполнение кровью сердца с уменьшением её притока и застоем прежде всего в большом круге кровообращения.

Тампонада сердца возникает при скоплении большого количества жидкости, что вызывает выраженное ограничение наполнения желудочков и предсердий, застой в венах большого круга кровообращения и уменьшение сердечного вы­броса, вплоть до полной остановки кровообращения. Экссудативный перикар­дит с тампонадой сердца может быть острым и подострым.

ЭТИОЛОГИЯ

    Наиболее частые причины экссудативного перикардита: острый перикар­дит [вирусный (в том числе как вероятная причина при идиопатическом перикардите) или идиопатический], злокачественные опухоли, воздействие радиационного излучения, травма, диффузные заболевания соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит), постперикардотомный синдром, син­дром Дресслера. Любое заболевание, поражающее перикард, может вызы­вать скопление жидкости в его полости.

    Острая тампонада сердца может быть обусловлена травмой (в том числе ятрогенной при установке ЭКС), разрывом сердца при инфаркте миокарда или разрывом аорты при расслоении её аневризмы.

    Подострая тампонада сердца наиболее часто возникает вследствие вирус­ного или идиопатического перикардита, при опухолевом поражении пери­карда, а также уремии. У большинства больных этиологию экссудативного перикардита установить не удаётся даже на операции.

ПАТОГЕНЕЗ

В норме между листками перикарда содержится 20-50 мл жидкости для облегчения их скольжения относительно друг друга. Эта жидкость по элек­тролитному и белковому составу соответствует плазме крови. Накопление более 120 мл жидкости приводит к увеличению внутриперикардиального давления, снижению сердечного выброса и артериальной гипотензии. Про­явления зависят от объёма жидкости, скорости её накопления, особенностей самого перикарда. Если жидкость накапливается стремительно (особенно при травмах, разрыве сердца), то уже при 200 мл выпота могут возникнуть симптомы тампонады сердца. При медленном накоплении экссудата даже значительно больший его объём (до 1-2 л) может не вызывать клинической симптоматики. Повышение внутриперикардиального давления при скопле­нии жидкости до 5-15 мм рт. ст. считают умеренным, а свыше - выра­женным. Изменение диастолического наполнения желудочков вследствие повышения внутриперикардиального давления сопровождается увеличением давления в камерах сердца и лёгочной артерии, снижением ударного объёма сердца и артериальной гипотензией.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Выпот в перикарде часто обнаруживают во время рентгенологического (флюорографического) обследования или при проведении эхокардиографии. Его наличие следует предполагать у больных с опухолями лёгких или грудной клетки, у больных с уремией, при необъяснимой кардиомегалии, необъяснимом уве­личении венозного давления.

Анамнез и объективное обследование

Постепенное накопление жидкости в полости перикарда не сопровожда­ется какими-либо жалобами. Объективное обследование обычно малоинформативно, но при накоплении большого количества жидкости можно обнаружить расширение границ относительной сердечной тупости во все стороны, уменьшение и исчезновение верхушечного толчка. Также характерен симптом Куссмауля - увеличение набухания шейных вен на вдохе.

При острой тампонаде сердца жалобы могут отсутствовать или быть неспе­цифичными - тяжесть в грудной клетке нарастающая одышка, иногда дисфа-гия, страх. Затем может возникнуть возбуждение, спутанность сознания. При обследовании выявляют набухшие шейные вены, тахикардию, одышку, глу­хость тонов сердца. Перкуторно границы сердца расширены. Без неотложного перикардоцентеза больной теряет сознание и погибает.

При подострой тампонаде сердца жалобы больных могут быть связаны с основным заболеванием и со сдавлением сердца: при воспалительных перикар­дитах заболеванию обычно предшествуют лихорадка, миалгии, артралгии, при опухолевом поражении имеются жалобы, связанные с данным заболеванием.

    Боль в грудной клетке, как правило, отсутствует.

    Отёчность лица и шеи при осмотре.

    Симптомы, связанные со сдавлением сердца, бывают следующими: нара­стающая одышка, ощущение сдавления грудной клетки, иногда дисфагия, страх. При значительном выпоте могут появиться симптомы, связанные со сдавлением выпотом пищевода, трахеи, лёгких, возвратного гортанного нерва (дисфагия, кашель, одышка, осиплость голоса).

    При обследовании выявляют увеличенное венозное давление, артериаль­ную гипотензию, тахикардию. Характерен парадоксальный пульс: значи­тельное снижение амплитуды пульса при спокойном вдохе или снижение систолического давления при глубоком вдохе более чем на 10 мм рт. ст., что объясняют следующим образом. На вдохе происходит повышение ве­нозного возврата к правому желудочку с некоторым депонированием кро­ви в лёгочном сосудистом русле. При большом перикардиальном выпоте на вдохе повышение количества крови в правой половине сердца при невозможности его расширения в пределах перикардиальной сумки при­водит к стеснению левого желудочка, что часто сопровождается уменьше­нием его объёма. Одновременное депонирование крови в лёгких снижает приток её к левой половине сердца и приводит к дальнейшему снижению объёма левого желудочка и выброса из него крови. Классическим проявле­нием тампонады сердца считается триада Бека: расширение шейных вен, артериальная гипотензия и глухие тоны сердца («малое тихое сердце»). Границы сердечной тупости расширены.

    Быстро нарастают признаки застоя в большом круге кровообращения: асцит, увеличивается и становится болезненной печень.

Классические изменения на ЭКГ в виде снижения вольтажа комплексов QRS возникают при значительном скоплении жидкости в полости перикарда. На ЭКГ возможны также подъём сегмента ST , признаки полной электрической альтернации: колебания амплитуды комплекса QRS , зубцов Р и Т (как резуль­тат изменения положения сердца в грудной клетке при большом количестве жидкости).

Эхокардиография

Эхокардиография является наиболее специфичным и чувствительным ме­тодом диагностики перикардиального выпота.

    В двухмерном режиме выявляют жидкость в полости перикарда. При её небольшом скоплении возникает «свободное» пространство за задней стен­кой левого желудочка. При умеренном скоплении жидкости в полости перикарда определяется «свободное» пространство за задней стенкой ле­вого желудочка толщиной более 1 см и появление её в области передней стенки, особенно во время систолы. Значительное количество жидкости в полости перикарда характеризуется обнаружением «свободных» про­странств вокруг сердца во всех проекциях в обе фазы сердечного цикла.

    Эхокардиография выявляет два основных признака тампонады: сдавле-ние правого предсердия и диастолический коллапс правого желудочка. Эти признаки появляются, когда тампонада становится гемодинамически значимой. Характерным признаком тампонады считают «колеблющееся» вместе с перикардиальной жидкостью сердце. При этом имеется расши­рение нижней полой вены без её спадения на вдохе.

Рентгенологическое исследование

При небольшом и умеренном скоплении жидкости в полости перикарда кон­туры сердца не изменяются. Кардиомегалия возникает при значительном скоп­лении жидкости в полости перикарда. Левый контур сердца может выпрямиться. Иногда сердце принимает треугольную форму, уменьшается его пульсация.

Исследование перикардиальной жидкости

Для уточнения причины гидроперикарда производят пункцию его полости и анализ полученной жидкости (опухолевый характер заболевания, бактерии, грибы). Изучают цитологический состав жидкости, проводят бактериологические исследования, определяют содержание белка и активность ЛДГ. После центри­фугирования проводят анализ на атипичные клетки. Для дифференциальной диа­гностики с ревматическими заболеваниями исследуют полученную жидкость на антинуклеарные AT и LE-клетки. Наличие геморрагического экссудата (харак­терно для опухолей и туберкулёза) может быть следствием случайного прокола иглой стенки желудочка (кровь из желудочка сворачивается, а из экссудата нет). Возможна биопсия с морфологическим исследованием ткани перикарда.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение острого экссудативного перикардита проводят в стационаре, при возможности с учётом его этиологии. Применяют, как и при сухом пе­рикардите, НПВС в средних терапевтических дозах. Возможно назначение глюкокортикоидов, например преднизолона в дозе до 60 мг/сут в течение 5- 7 дней с последующим постепенным снижением. Применение преднизолона обеспечивает достаточно быстрое рассасывание выпота. Если в течение 2 нед глюкокортикоиды не дают эффекта и сохраняется большой выпот, показан перикардиоцентез с введением глюкокортикоидов в полость сердечной сум­ки. Тактика ведения больного зависит также от объёма жидкости в полости перикарда. При небольшом количестве жидкости терапии не требуется.

Для улучшения гемодинамики при гипотонии вводят жидкость в виде плаз­мы, коллоидных или солевых растворов в количестве 400-500 мл в/в. Эф­фективность этих мероприятий контролируется по повышению систолического давления и систолического выброса.

При любом виде тампонады сердца для больного жизненно необходима своевременная пункция перикарда. Перикардиоцентез в большинстве случаев приводит к значительному улучшению состояния больных.

ОСЛОЖНЕНИЯ И ПРОГНОЗ

Осложнения и прогноз зависят от этиологии заболевания. Вирусный и туберкулёзный перикардиты часто осложняются тампонадой сердца или за­канчиваются развитием констриктивного перикардита. Выпот, связанный с уремией, опухолью, микседемой, диффузными заболеваниями соединитель­ной ткани, обычно требует специфического лечения, значительно реже -перикардэктомии.

4562 0

Тампонада сердца - клинико-гемодинамический синдром сдавления сердца, вызванный перикардиальным выпотом с повышением внутриперикардиального давления. Тампонада - не состояние "все или ничего", а "континуум", который начинается от минимального повышения внутригрудного давления с клиническими проявлениями до тяжелых гемодинамических нарушений, которые могут быть смертельными. Последствием такого сдавления служит ограничение притока, которое более выражено в правых камерах сердца.

Хотя при незначительном повышении внутриперикардиального давления могут возникать небольшие изменения сердечного выброса и системного АД, в том числе и при вдохе, "гемодинамическая" тампонада наблюдается при уравнивании давления в ПП и диастолического давления в ПЖ. В данном случае трансмуральное давление в правых камерах сердца (давление в полости минус внутриперикардиальное давление) приближается к нулю (мм рт.ст.). В результате основными ЭхоКГ-признаками служат диастолический коллапс ПП и ПЖ и зависимость скорости потока крови через клапаны сердца от дыхательных экскурсий.

Однако многие пациенты с "гемодинамической" и "эхокардиографической" тампонадой не имеют клинических признаков тампонады. Изолированный коллапс ПП - плохой маркер клинических проявлений тампонады (положительная прогностическая ценность - 30%). Наличие коллапса ПП и ПЖ является более специфичным (74%). Напротив, отсутствие коллапса исключает тампонаду. Таким образом, как показано на рис. 1, многие пациенты со значительным перикардиальным выпотом, вероятно, имеют некоторую степень гемодинамической тампонады, тогда как пациенты с ЭхоКГ-признаками тампонады только в некоторых случаях имеют клинические проявления. Поэтому клинические проявления представляют собой верхушку айсберга совокупности признаков тяжести тампонады сердца.

Рис. 1. Диаграмма гемодинамических, эхокардиографических и клинических корреляций при тампонаде. Тяжесть тампонады (правая стрелка) повышается параллельно с нарастанием внутриперикардиального давления (левая стрелка). Умеренная степень тампонады подтверждается только нарушением гемодинамики. Так, повышение внутриперикардиального давления, наличие эхокардиографических признаков тампонады и последующее повышение внутриперикардиального давления приводят к клинике тампонады.

Выделяют две патофизиологические проблемы там-понады. Во-первых, повышение внутриперикардиального давления зависит не только от объема перикардиального выпота, но и от скорости накопления жидкости и растяжимости перикарда. Небольшое количество выпота может быть причиной тяжелой тампонады, как происходит при разрыве свободной стенки желудочка или раневом ударе. Напротив, массивный хронический выпот может вызвать только небольшое повышение внутриперикардиального давления.

Во-вторых, внутрисосудистый объем и внутриполостное давление служат важными детерминантами развития тампонады. Обычно тампонада формируется при повышении внутриперикардиального давления около 8 мм рт.ст. (нормальное давление ПП). У пациентов со сниженным объемом или низким внутриполостным давлением тампонада может развиться при меньшем уровне внутриперикардиального (и внутриполостного) давления, так называемая тампонада сердца с низким давлением. Этот синдром был впервые описан у обезвоженного пациента в критическом состоянии. Мы выявили тампонаду с низким по данным катетеризации давлением у 20% пациентов с критериями тампонады. Клиническое подтверждение может быть затруднено из-за отсутствия некоторые типичных физикальных признаков тампонады у большинства пациентов.

Этиология

Тампонада может развиваться при любой этиологии перикардиального выпота. При остром перикардите тампонада чаще встречается при неопластичеких заболеваниях, туберкулезе и гнойном перикардите, но вследствие большей распространенности идиопатического перикардита в абсолютных значениях основной причиной тампонады у пациентов без основного заболевания считают острый идиопатический перикардит. Эти пациенты обычно имеют клинические проявления заболевания и признаки воспаления в отличие от больных с тампонадой сердца при злокачественных новообразованиях, когда подобные симптомы могут отсутствовать.

Клинические проявления

Пациенты с клиникой тампонады жалуются на дискомфорт в грудной клетке или типичную перикардиальную грудную боль, если причина - острый воспалительный перикардит, а также одышку при нагрузке и в покое и тахипноэ. Острая тампонада сердца как проявление разрыва аорты и свободной стенки желудочка может манифестировать с обморока или внезапного коллапса. Физикальное обследование выявляет тахикардию, расширение яремных вен, гепатомегалию, парадоксальный пульс, а в тяжелых случаях гипотензию и шок. Парадоксальный пульс характеризуется снижением систолического АД на вдохе на 10 мм рт.ст. и более при нормальном дыхании.

Для неинвазивной оценки парадоксального пульса манжета накачивается на 10-15 мм рт.ст. выше наибольших значений систолического АД и медленно спускается до выслушивания первых ударов. Манжета спускается до тех пор, пока все удары слышны. Различие между этими двумя точками соответствует парадоксальному пульсу. Во время вдоха наполнение правых камер сердца увеличивается с последующим повышением внутриперикардиального давления, что приводит к смещению влево межпредсердной и межжелудочковой перегородок, препятствующих наполнению ЛЖ.

Парадоксальный пульс не является патогномоничным признаком тампонады, так как встречается при ХОБЛ, остром приступе бронхиальной астмы, сужении трахеи, тяжелой легочной эмболии или ИМ ПЖ. С другой стороны, он может отсутствовать у пациентов с тяжелой гипотензией, локальной компрессией сердца после операции, тяжелой аортальной регургитацией или ДМПП.

Диагностика

Наличие тампонады сердца можно предположить при сочетании одышки, дискомфорта в грудной клетке, тахикардии или тахипноэ с симптомами повышенного венозного давления, гипотензии и парадоксального пульса у любого пациента, особенно при отсутствии признаков недостаточности ЛЖ. Однако расширение яремных вен может отсутствовать у пациентов с тампонадой сердца с низким давлением.

Тоны сердца могут быть приглушены. Но может присутствовать шум трения перикарда. Рентгенография органов грудной клетки обычно выявляет увеличение тени сердца, но кардиомегалия может быть незначительной при острой тампонаде. ЭхоКГ-признаки (рис. 2) считают наиболее важными у пациентов с клиническими проявлениями, предполагающими наличие тампонады, так как умеренный или большой перикардиальный выпот, диастолический коллапс камер и повышение скорости трикуспидального и пульмонального потоков (>25%) на вдохе имеют очень высокую прогностическую ценность (>90%) для диагностики тампонады.

При отсутствии вышеперечисленных ЭхоКГ-критериев диагноз тампонады должен быть пересмотрен. Перикардиоцентез с гемодинамическим эффектом (рис. 3) демонстрирует патогномоничный признак тампонады: повышение внутриперикардиального давления до уровня в ПП и диастолического давления в ПЖ. После перикардиоцентеза внутриперикардиальное давление снижается до нуля с параллельным уменьшением давления в полостях сердца.

Рис. 2. Тампонада у пациентов с большим циркулярным перикардиальным выпотом (ПВ). Стрелки указывают на диастолический коллапс ПП и ЛП.

Рис. 3. Тампонада. Перед перикардиоцентезом изменение давления в ЛЖ в большом диапазоне показано вместе с повышение внутриперикардиального давления (18 мм рт.ст.), которое равно давлению в ПП. После перикардиоцентеза внутриперикардиальное давление спадает к нулю и давление в ПП снижается (11 мм рт.ст.).

Лечение

Легкая или даже умеренная тампонада на фоне ярко выраженного острого идиопатического перикардита обычно отвечает на противовоспалительную терапию. Пациентам с тяжелой тампонадой требуется срочная эвакуация перикардиальной жидкости. Когда дренирование перикардиальной полости быстро выполнить не удается, может быть предложена инфузионная терапия в качестве временной терапии. Однако этот маневр имеет непредсказуемый гемодинамический эффект, и мы не рекомендуем его.

Выбор между перикардиоцентезом и хирургическим дренированием зависит от опыта лечащего врача и возможностей стационара. Наш подход состоит в том, чтобы начинать с субксифоидального перикардиоцентеза, и только при неэффективности перикардиоцентеза переходить к выполнению хирургического дренирования. Перикардиоцентез требует адекватной техники, чтобы минимизировать риск вмешательства.

В любом случае перикардиоцентез должен выполняться в катетеризационной лаборатории под рентгеновским контролем и местной анестезией в асептических условиях, что позволяет дополнительно измерять внутриперикардиальное и внутриполостное давление. При невозможности этого подхода методом выбора считают перикардиоцентез под ЭхоКГ-контролем.

Кроме того, должен быть доступен эндоваскулярный стент, чтобы при подозрении на расслоение аорты имплантировать его непосредственно перед процедурой перикардиоцентеза. ЭхоКГ и мониторирование АД - важные условия выполнения перикардиоцентеза. Субксифоидальный доступ наилучший. Длинная игла с тупым наконечником позволяет проходить по направлению к левому плечу под углом 30° во фронтальной проекции. Иглу медленно продвигают к перикарду во фронтальной плоскости.

Как только перикардиальный выпот эвакуирован, вставляют мягкий J-наконечник проводника; после дилатации длинный расширитель с проводником заменяют на многопросветный катетер. Следует добиваться максимально полного дренирования. Дренирование желательно проводить до тех пор, пока объем дренажных потерь не становится менее 25 мл в сутки, особенно это касается пациентов с неопластическим выпотом.

Jordi Soler-Soler и Jaume Sagristа-Sauleda

Заболевания перикарда