Рекомендации по стенокардии напряжения. Стенокардия, национальные рекомендации,2010
Министерство здравоохранения Республики Беларусь Республиканский научно-практический центр «Кардиология» Белорусское научное общество кардиологов
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
и «Реваскуляризация миокарда» (Европейское общество кардиологов и Европейская ассоциация кардиоторакальных хирургов, 2010 г.)
проф., член-корр. НАН РБ Н.А. Манак (РНПЦ «Кардиология», Минск) д.м.н. Е.С. Атрощенко (РНПЦ «Кардиология», Минск)
к.м.н. И.С. Карпова (РНПЦ «Кардиология», Минск) к.м.н. В.И. Стельмашок (РНПЦ «Кардиология», Минск)
Минск, 2010
1. ВВЕДЕНИЕ................................................................................................................ |
|
2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ПРИЧИНЫ СТЕНОКАРДИИ..................................................... |
|
3. КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕНОКАРДИИ...................................................................... |
|
3.1. Спонтанная стенокардия............................................................................................................ |
|
3.2. Вариантная стенокардия............................................................................................................ |
|
3.3. Безболевая (немая) ишемия миокарда (ББИМ) ............................................................... |
|
3.4. Кардиальный синдром Х (микроваскулярная стенокардия) .................................... |
|
4. ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА......................................................... |
|
5. ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ......................................................................... |
|
5.1. Физикальное обследование..................................................................................................... |
|
5.2. Лабораторные исследования................................................................................................... |
|
5.3. Инструментальная диагностика.............................................................................................. |
|
5.3.1. Электрокардиография............................................................................................................. |
|
5.3.2. Пробы с физической нагрузкой........................................................................................... |
|
5.3.3. Суточное мониторирование ЭКГ......................................................................................... |
|
5.3.4. Рентгенография органов грудной клетки....................................................................... |
|
5.3.5. Чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция (ЧПЭС) .................. |
|
5.3.6. Фармакологические тесты..................................................................................................... |
|
5.3.7. Эхокардиография (ЭхоКГ) ...................................................................................................... |
|
5.3.8. Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой................................................ |
|
5.3.9. Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) ............................................................. |
|
5.3.10. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) |
|
сердца и коронарных сосудов................................................................................................ |
|
5.4. Инвазивные методы исследования....................................................................................... |
|
5.4.1. Коронарная ангиография (КАГ) .......................................................................................... |
|
5.4.2. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование коронарных артерий........ |
|
5.5. Дифференциальная диагностика синдрома боли в грудной клетке..................... |
|
6. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ СТАБИЛЬНОЙ |
|
СТЕНОКАРДИИ У ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП БОЛЬНЫХ |
|
И ПРИ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ......................................................... |
|
6.1. Ишемическая болезнь сердца у женщин............................................................................ |
|
6.2. Стенокардия у пожилых.............................................................................................................. |
|
6.3. Стенокардия при артериальной гипертонии................................................................... |
|
6.4. Стенокардия при сахарном диабете..................................................................................... |
7. ЛЕЧЕНИЕ ИБС........................................................................................................ |
|
7.1. Цели и тактика лечения............................................................................................................... |
|
7.2. Немедикаментозное лечение стенокардии...................................................................... |
|
7.3. Медикаментозное лечение стенокардии........................................................................... |
|
7.3.1. Антитромбоцитарные препараты |
|
(ацетилсалициловая кислота, клопидогрель) .......................................................................... |
|
7.3.2. Бета-адреноблокаторы............................................................................................................ |
|
7.3.3. Липиднормализующие средства......................................................................................... |
|
7.3.4. Ингибиторы АПФ........................................................................................................................ |
|
7.3.5. Антиангинальная (антиишемическая) терапия............................................................ |
|
7.4. Критерии эффективности лечения........................................................................................ |
|
8. КОРОНАРНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ................................................................ |
|
8.1. Коронарная ангиопластика....................................................................................................... |
|
8.2. Коронарное шунтирование....................................................................................................... |
|
8.3. Принципы ведения пациентов после выполненного ЧКВ.......................................... |
|
9. РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ........................ |
|
9.1. Оздоровление образа жизни и коррекция факторов риска..................................... |
|
9.2. Физическая активность............................................................................................................... |
|
9.3. Психологическая реабилитация............................................................................................. |
|
9.4. Сексуальный аспект реабилитации....................................................................................... |
|
10. ТРУДОСПОСОБНОСТЬ....................................................................................... |
|
11. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ...................................................................... |
|
ПРИЛОЖЕНИЕ 1 ...................................................................................................................................... |
|
ПРИЛОЖЕНИЕ 2 ...................................................................................................................................... |
|
ПРИЛОЖЕНИЕ 3 ...................................................................................................................................... |
Список сокращений и условных обозначений, используемых в рекомендациях
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
АК – антагонисты кальция
АКШ – аортокоронарное шунтирование
АПФ – ангиотензинпревращающий фермент
АСК – ацетилсалициловая кислота
ББ – бета-блокаторы
ББИМ – безболевая (немая) ишемия миокарда
БСК – болезнь системы кровообращения
ВОЗ – всемирная организация здравоохранения
ВС – внезапная смерть
ВЭМ – велоэргометрическая проба
ГКМП – гипертрофическая кардиомиопатия
ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка
ГПЖ – гипертрофия правого желудочка
ДАД – диастолическое артериальное давление
ДКМП – дилатационная кардиомиопатия
ДП – двойное произведение
ДФТ – дозированные физические тренировки
ИА – индекс атерогенности
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИД – изосорбид динитрат
ИМ – инфаркт миокарда
ИМН – изосорбид мононитрата
КА – коронарные артерии
КАГ – коронароангиография
КЖ – качество жизни
КИАП – кооперативное изучение антиангинальных препаратов
КШ – коронарное шунтирование
Минск, 2010 |
ЛПВП – липопротеиды высокой плотности
ЛЖ – левый желудочек
ЛПНП – липопротеиды низкой плотности
ЛПОНП – липопротеиды очень низкой плотности
Лп – липопротеид
МЕТ – метаболическая единица
МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография
МТ – медикаментозная терапия
НГ – нитроглицерин
НТГ – нарушение толерантности к глюкозе
ОТ/ОБ – объем талии/объем бедер
ПЭТ – позитронная эмиссионная томография
РФП – радиофармпрепарат
САД – систолическое артериальное давление
СД – сахарный диабет
СМ – суточное мониторирование
ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания
ССН – стабильная стенокардия напряжения
ТГ – триглицериды
ФВ – фракция выброса
ФК – функциональный класс
ФР – фактор риска
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких
ХС – общий холестерин
ЧПЭС – чреспищеводная электростимуляция предсердий
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЧПКА – чрескожная пластика коронарных артерий
ЭКГ – электрокардиография
ЭхоКГ – эхокардиография
1. ВВЕДЕНИЕ
В Республике Беларусь, как во всех странах мира, отмечается рост заболеваемости болезнями системы кровообращения (БСК), которые традиционно занимают первое место в структуре смертности и инвалидности населения. Так, в 2009 г. по сравнению с 2008 г. наблюдается увеличение общей заболеваемости болезнями БСК с 2762,6 до 2933,3 (+6,2%) на 10000 взрослого населения. В структуре БСК отмечается рост уровня острых и хронических форм ишемической болезни сердца (ИБС): общая заболеваемость ИБС в 2009 году составила 1215,3 на 10 тыс. взрослого населения (в 2008г. – 1125,0; 2007г. – 990,6).
В 2009 г. наблюдалось увеличение доли смертности от БСК до 54% (2008 г. – 52,7%) за счет увеличения смертности от хронической ИБС на 1,3% (2008 г. – 62,5%, 2009 г. – 63,8%). В структуре первичного выхода на инвалидность населения Республики Беларусь БСК в 2009 г. составили 28,1% (в 2008 г. – 28,3%); в основном это больные ИБС.
Наиболее распространенной формой ИБС является стенокардия. Согласно данным Европейского общества кардиологов в странах с высоким уровнем ИБС количество больных со стенокардией составляет 30000 – 40000 на 1 млн населения. Применительно к белорусской популяции ожидается приблизительно 22000 новых случаев стенокардии в год. В целом по республике наблюдается увеличение заболеваемости стенокардией на 11,9% по сравнению с 2008г. (2008 г – 289,2; 2009г. – 304,9).
По данным Фремингемского исследования, стенокардия напряжения является первым симптомом ИБС у мужчин в 40,7% случаев, у женщин – в 56,5%. Частота стенокардии резко увеличивается с возрастом: у женщин с 0,1-1% в возрасте 45-54 лет до 10-15% в возрасте 65-74 лет и у мужчин с 2-5% в возрасте 45-54 лет до 10-20% в возрасте 65-74 лет.
Среднегодовая смертность среди больных стенокардией составляет в среднем 2-4%. Больные с диагнозом стабильной стенокардии умирают от острых форм ИБС в 2 раза чаще, чем лица, не имеющие этого заболевания. Согласно результатам Фремингемского исследования, у больных стабильной стенокардией риск развития нефатального инфаркта миокарда и смерти от ИБС в течение 2 лет составляет соответственно: 14,3% и 5,5% у мужчин и 6,2% и 3,8% у женщин.
Минск, 2010 |
Диагностика и лечение стабильной стенокардии
Достоверные доказательства и/или единство мнений экспер- |
||
тов в том, что данная процедура или вид лечения целесооб- |
||
разны, полезны и эффективны. |
||
Противоречивые данные и/или расхождение мнений экспер- |
||
тов по поводу пользы/эффективности процедур и лечения |
||
Преобладают доказательства и/или мнения экспертов о поль- |
||
зе/эффективности лечебного воздействия. |
||
Польза/эффективность недостаточно хорошо подтверждены |
||
доказательствами и/или мнениями экспертов. |
||
Имеющиеся данные или общее мнение экспертов свидетельс- |
||
твуют о том, что лечение не является полезным/эффективным |
||
и в ряде случаев может быть вредным. |
||
* Применение класса III не рекомендуется
В соответствии с представленными принципами классификации уровни достоверности выглядят следующим образом:
Уровни доказательств
Результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализа.
Результаты одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований.
Общее мнение экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров.
2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ПРИЧИНЫ СТЕНОКАРДИИ
Стенокардия – это клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может отдавать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область, левую лопатку.
Патоморфологическим субстратом стенокардии практически всегда являются атеросклеротические сужения коронарных артерий. Стенокардия появляется во время физических нагрузок (ФН) или стрессовых ситуаций, при наличии сужения просвета коронарной артерии, как правило, не менее чем на 50-70%. В редких случаях стенокардия может развиваться при отсутствии видимого стеноза в коронарных артериях, но в таких случаях почти всегда имеют место ангиоспазм или нарушение функции эндотелия коронарных сосудов. Иногда стенокардия может развиваться
при различных по сущности патологических состояниях: клапанных пороках сердца (стенозе устья аорты или недостаточности клапанов аорты, митральном пороке), артериальной гипертензии, сифилитическом аортите; воспалительных или аллергических заболеваниях сосудов (узелковом периартериите, тромбангиите, системной красной волчанке), механическом сдавлении коронарных сосудов, например, в связи с развитием рубцов или инфильтративных процессов в сердечной мышце (при травмах, неоплазмах, лимфомах и др.), ряде метаболических изменений в миокарде, например при гипертирозе, гипокалиемии; при наличии очагов патологической импульсации с того или иного внутреннего органа (желудок, желчный пузырь и пр.); при поражениях гипофизарно-диэнцефальной области; при анемии и др.
Во всех случаях стенокардия обусловлена преходящей ишемией миокарда, в основе которой имеется несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой коронарным кровотоком.
Формирование атеросклеротической бляшки происходит в несколько этапов. По мере накопления липидов в бляшке возникают разрывы ее фиброзного покрова, что сопровождается отложением тромбоцитарных агрегатов, способствующих локальному отложению фибрина. Зона расположения пристеночного тромба покрывается вновь образованным эндотелием и выступает в просвет сосуда, суживая его. Наряду с липидофиброзными бляшками образуются и фиброзные стенозирующие бляшки, подвергающиеся кальцинозу. В настоящее время имеется достаточно данных, чтобы утверждать, что патогенез атеросклероза в равной степени связан как с патологическим воздействием на сосудистую стенку модифицированных ЛПНП, так и с реакциями иммунного воспаления, развивающимися в сосудистой стенке. В.А. Нагорнев и Е.Г. Зота рассматривают атеросклероз как хроническое асептическое воспаление, при котором периоды обострения атеросклероза чередуются с периодами ремиссий. Воспаление лежит в основе дестабилизации атеросклеротических бляшек.
По мере развития и увеличения размеров каждой бляшки повышается степень стенозирования просвета венечных артерий, во многом определяющая тяжесть клинических проявлений и течение ИБС. Чем проксимальнее расположен стеноз, тем большая масса миокарда подвергается ишемии в соответствии с зоной васкуляризации. Наиболее тяжелые проявления ишемии миокарда наблюдаются при стенозе основного ствола или устья левой венечной артерии. Тяжесть проявлений ИБС может быть больше предполагаемой соответственно степени атеросклеротического стенозирования венечной артерии. В таких
Минск, 2010 |
Диагностика и лечение стабильной стенокардии
случаях в происхождении ишемии миокарда могут играть роль резкое повышение его потребности в кислороде, коронарный ангиоспазм или тромбоз, приобретающие иногда ведущее значение в патогенезе коронарной недостаточности. Предпосылки к тромбозу в связи с повреждением эндотелия сосуд а могут возникнуть уже на ранних стадиях развития атеросклеротической бляшки. В этом существенную роль играют процессы нарушения гемостаза, прежде всего активация тромбоцитов, дисфункция эндотелия. Адгезия тромбоцитов, во-первых, является начальным звеном образования тромба при повреждении эндотелия или надрыва капсулы атеросклеротической бляшки; во-вторых, при ней высвобождается ряд вазоактивных соединений, таких как тромбоксан А2 , тромбоцитарный фактор роста и др. Тромбоцитарные микротромбозы и микроэмболии могут усугубить нарушения кровотока в стенозированном сосуде. Считают, что на уровне микрососудов поддержание нормального кровотока в значительной степени зависит от баланса между тромбоксаном А2 и простациклином.
В редких случаях стенокардия может развиваться при отсутствии видимого стеноза в коронарных артериях, но в таких случаях почти всегда имеют место ангиоспазм или нарушения функции эндотелия коронарных сосудов.
Боль в грудной клетке, подобная стенокардии, может возникать не только при некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ) (кроме ИБС), но и при болезнях легких, пищевода, костно-мышечного и нервного аппарата грудной клетки, диафрагмы. В редких случаях боль в груди иррадиирует из брюшной полости (см. раздел «Дифференциальная диагностика синдрома боли в грудной клетке»).
3. КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕНОКАРДИИ
Стабильная стенокардия напряжения (ССН) – это приступы болей, которые продолжаются более одного месяца, имеют определенную периодичность, возникают при приблизительно одинаковых физических нагрузках
и купируются нитроглицерином.
В Международной Классификации Болезней Х пересмотра стабильная ИБС находится в 2 рубриках.
I25 Хроническая ишемическая болезнь сердца
I25.6 Бессимптомная ишемия миокарда
I25.8 Другие формы ишемической болезни сердца
I20 Стенокардия [грудная жаба]
I20.1 Стенокардия с документально подтвержденным спазмом
I20.8 Другие формы стенокардии
В клинической практике удобнее пользоваться классификацией ВОЗ, поскольку в ней учтены разные формы заболевания. В официальной медицинской статистике используют МКБ-10.
Классификация стабильной стенокардии
1. Стенокардия напряжения:
1.1. стенокардия напряжения впервые возникшая.
1.2. стенокардия напряжения стабильная с указанием ФК (I-IV).
1.3. стенокардия спонтанная (вазоспастическая, особая, вариантная, Принцметала).
В последние годы в связи с широким внедрением объективных методов обследования (нагрузочные пробы, суточное мониторирование ЭКГ, перфузионная сцинтиграфия миокарда, коронароангиография) начали выделять такие формы хронической коронарной недостаточности, как безболевая ишемия миокарда и кардиальный синдром Х (микроваскулярная стенокардия).
Впервые возникшая стенокардия – продолжительность до 1 месяца с момента появления. Стабильная стенокардия – продолжительность более 1 месяца.
Таблица 1 ФК тяжести стабильной стенокардии напряжения согласно классификации
Канадской ассоциации кардиологов (L. Campeau, 1976)
Признаки |
||
«Обычная повседневная физическая активность» (ходьба или |
||
подъем по лестнице) не вызывает стенокардии. Боли возникают |
||
только при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой, |
||
или продолжительной ФН. |
||
«Небольшое ограничение обычной физической активности», |
||
что означает возникновение стенокардии при быстрой ходьбе |
||
или подъеме по лестнице, после еды или на холоде, или в вет- |
||
реную погоду, или при эмоциональном напряжении, или в пер- |
||
вые несколько часов после пробуждения; во время ходьбы на |
||
расстояние больше 200 м (двух кварталов) по ровной местности |
||
или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в |
||
обычном темпе при нормальных условиях. |
«Значительное ограничение обычной физической активности»
– стенокардия возникает в результате спокойной ходьбы на рас-
III стояние от одного до двух кварталов (100-200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.
Показания к проведению методов исследования указаны в соответствии с классами: класс I — исследования полезны и эффективны; IIА — данные о полезности противоречивы, но больше данных в пользу эффективности исследования; IIВ — данные о полезности противоречивы, но польза от исследования менее очевидна; III — исследование бесполезно. Степень доказанности характеризуется тремя уровнями: уровень А — имеются несколько рандомизированных клинических исследований или мета-анализов; уровень В — данные получены в единственном рандомизированном исследовании или в нерандомизированных исследованиях; уровень С — рекомендации основаны на соглашении экспертов.
Таким образом, стабильная ИБС включает разные фазы заболевания, за исключением ситуации, когда клинические проявления определяет тромбоз коронарной артерии (острый коронарный синдром). При стабильной ИБС симптомы при физической нагрузке или при стрессе связаны со стенозом ствола левой коронарной артерии > 50% или стенозом одной или нескольких крупных артерий > 70%. В настоящей редакции Рекомендаций обсуждаются диагностические и прогностические алгоритмы не только при таких стенозах, но также при микроваскулярной дисфункции и спазме коронарных артерий. Определения и патофизиологияСтабильная ИБС характеризуется несоответствием между потребностью в кислороде и его доставкой, приводящим к ишемии миокарда, которая обычно провоцируется физической или эмоциональной нагрузкой, но иногда возникает спонтанно. Эпизоды ишемии миокарда ассоциируются с дискомфортом в грудной клетке (стенокардией). Стабильная ИБС включает также асимптомную фазу течения заболевания, которая может прерываться развитием острого коронарного синдрома. Различные клинические проявления стабильной ИБС ассоциируются с разными механизмами, включающими:
Эти механизмы могут комбинироваться у одного больного. Естественное течение и прогнозВ популяции больных со стабильной ИБС индивидуальный прогноз может варьировать в зависимости от клинических, функциональных и анатомических характеристик. Необходимо выявлять больных с более тяжелыми формами болезни, прогноз у которых может быть лучше при агрессивном вмешательстве, включая реваскуляризацию. С другой стороны, важно идентифицировать больных с нетяжелыми формами заболевания и хорошим прогнозом, у которых следует избегать ненужных инвазивных вмешательств и реваскуляризации. ДиагнозДиагностика включает клиническую оценку, инструментальные исследования и визуализацию коронарных артерий. Исследования могут использоваться для подтверждения диагноза у больных с подозрением на ИБС, идентификации или исключения сопутствующих состояний, стратификации риска, оценки эффективности терапии. СимптомыПри оценке болей в груди используется классификация Diamond A.G. (1983), согласно которой выделяют типичную, атипичную стенокардию и несердечную боль. Объективное обследование больного с подозрением на стенокардию позволяет выявить анемию, артериальную гипертензию, клапанные поражения, гипертрофическую обструктивную кардиомиопатию, нарушения ритма. Необходима оценка индекса массы тела, выявление сосудистой патологии (пульс на периферических артериях, шум на сонных и бедренных артериях), определение коморбидных состояний, таких как заболевания щитовидной железы, болезни почек, сахарный диабет. Неинвазивные методы исследованияОптимальное применение неинвазивных исследований основано на оценке претестовой вероятности ИБС. При установленном диагнозе ведение больного зависит от тяжести симптомов, риска и предпочтениях пациента. Необходим выбор между медикаментозной терапией и реваскуляризацией, выбор способа реваскуляризации. Основные исследования у больных с подозрением на ИБС включают стандартные биохимические тесты, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ (при подозрении на связь симптомов с пароксизмальной аритмией), ЭхоКГ и у некоторых больных рентгенографию грудной клетки. Эти исследования могут проводиться амбулаторно. ЭхоКГ обеспечивает информацию о структуре и функции сердца. При наличии стенокардии необходимо исключение аортального и субаортального стеноза. Глобальная сократимость является прогностическим фактором у больных с ИБС. ЭхоКГ особенно важна у больных с шумами в сердце, перенесенным инфарктом миокарда, симптомами сердечной недостаточности. Таким образом, трансторакальная ЭхоКГ показана всем больным для:
Нет показаний для повторных исследований у больных с неосложненной ИБС при отсутствии изменений клинического состояния. Ультразвуковое исследование сонных артерий необходимо для определения толщины комплекса интима-медиа и/ или атеросклеротической бляшки у больных с подозрением на ИБС (Класс IIА, уровень доказанности С). Выявление изменений является показанием для профилактической терапии и увеличивает претестовую вероятность ИБС. Суточное мониторирование ЭКГ редко обеспечивает дополнительную информацию в сравнении с нагрузочными ЭКГ тестами. Исследование имеет значение у больных со стабильной стенокардией и подозрением на нарушения ритма (Класс I, уровень доказанности С) и при подозрении на вазоспастическую стенокардию (Класс IIА, уровень доказанности С). Рентгенологическое исследование показано больным с атипичными симптомами и подозрением на заболевание легких (Класс I, уровень доказанности С) и при подозрении на сердечную недостаточность (Класс IIА, уровень доказанности С). Пошаговый подход к диагностике ИБСШаг 2 — применение неинвазивных методов для диагностики ИБС или необструктивного атеросклероза у больных со средней вероятностью ИБС. При установленном диагнозе необходима оптимальная медикаментозная терапия и стратификация риска сердечно-сосудистых событий. Шаг 3 — неинвазивные тесты для выбора больных, у которых более полезно инвазивное вмешательство и реваскуляризация. В зависимости от тяжести симптомов ранняя коронароангиография (КАГ) может быть выполнена, минуя шаг 2 и 3. Претестовая вероятность оценивается с учетом возраста, пола и симптомов (таблица). Принципы применения неинвазивных тестовЧувствительность и специфичность неинвазивных визуализирующих тестов составляет 85%, следовательно, 15% результатов ложноположительны или ложно отрицательны. В связи с этим не рекомендовано тестирование больных с низкой (менее 15%) и высокой (более 85%) претестовой вероятностью ИБС. Нагрузочные ЭКГ пробы имеют низкую чувствительность (50%) и высокую специфичность (85-90%), поэтому тесты не рекомендованы для диагностики в группе с высокой вероятностью ИБС. В этой группе больных цель проведения нагрузочных ЭКГ тестов — оценка прогноза (стратификация риска). Больным с низкой ФВ (менее 50%) и типичной стенокардией показана КАГ без неинвазивных тестов, так как они имеют очень высокий риск сердечно-сосудистых событий. Больным с очень низкой вероятностью ИБС (менее 15%) нужно исключать другие причины боли. При средней вероятности (15-85%) — показано неинвазивное тестирование. У больных с высокой вероятностью (более 85%) тестирование необходимо для стратификации риска, но при тяжелой стенокардии целесообразно проведение КАГ без неинвазивных тестов. Очень высокая негативная предсказующая ценность компьютерной томографии (КТ) делает метод важным для больных с нижними значениями среднего риска (15-50%). Стресс ЭКГВЭМ или тредмил показаны при претестовой вероятности 15-65%. Диагностическое тестирование проводится при отмене антиишемических препаратов. Чувствительность теста составляет 45-50%, специфичность 85-90%. Исследование не показано при блокаде левой ножки пучка Гиса, синдроме WPW, наличии электрокардиостимулятора в связи с невозможностью интерпретировать изменения сегмента ST. Ложноположительные результаты наблюдаются при изменениях ЭКГ, связанных с гипертрофией левого желудочка, электролитными нарушениями, нарушениями внутрижелудочковой проводимости, фибрилляцией предсердий, приемом дигиталиса. У женщин чувствительность и специфичность проб ниже. У некоторых больных тестирование неинформативно вследствие недостижения субмаксимальной ЧСС при отсутствии симптомов ишемии, при ограничениях, связанных с ортопедическими и другими проблемами. Альтернативой для этих больных являются визуализирующие методы с фармакологической нагрузкой.
Стресс ЭхоКГ и перфузионная сцинтиграфия миокардаСтресс ЭхоКГ выполняется с использованием физической нагрузки (ВЭМ или тредмил) или фармакологических препаратов. Физическая нагрузка более физиологична, однако фармакологическая нагрузка предпочтительна, когда имеются нарушения сократимости в покое (добутамин для оценки жизнеспособного миокарда) или у больных, не способных выполнять физическую нагрузку. Показания для стресс-ЭхоКГ:
Перфузионная сцинтиграфия (БРЕСТ) с технецием (99тТс) позволяет выявить гипоперфузию миокарда во время нагрузки в сравнении с перфузией в покое. Возможна провокация ишемии физической нагрузкой или медикаментозная с применением добутамина, аденозина. Исследования с таллием (201Т1) сопряжены с большей радиационной нагрузкой и используются в настоящее время реже. Показания для перфузионной сцинтиграфии аналогичны показаниям для стресс ЭхоКГ. Позитронная эмиссионная томография (РЕТ) имеет преимущества перед БРЕСТ по качеству изображения, но менее доступна. Неинвазивные методы для оценки коронарной анатомииКТ может выполняться без введения контраста (определяется отложение кальция в коронарных артериях) или после внутривенного введения контрастного йодсодержащего препарата. Отложение кальция является следствием коронарного атеросклероза за исключением больных с почечной недостаточностью. При определении коронарного кальция используется индекс Agatston. Количество кальция коррелирует с тяжестью атеросклероза, но корреляция со степенью стеноза плохая. Коронарная КТ ангиография с введением контрастного вещества позволяет оценить просвет сосудов. Условиями являются способность больного задерживать дыхание, отсутствие ожирения, синусовый ритм, ЧСС менее 65 в минуту, отсутствие выраженного кальциноза (индекс Agatston < 400). Специфичность снижается с увеличением коронарного кальция. Проведение КТ ангиографии нецелесообразно при индексе Agatston > 400. Диагностическая ценность метода имеется у больных с нижним пределом средней вероятности ИБС. КоронароангиографияКАГ редко необходима для диагностики у стабильных больных. Исследование показано, если больной не может подвергаться стресс-визуализирущим методам исследования, при ФВ менее 50% и типичной стенокардии или у лиц специальных профессий. КАГ показана после неинвазивной стратификации риска в группе высокого риска для определения показаний к реваскуляризации. У больных с высокой претестовой вероятностью и тяжелой стенокардией показана ранняя КАГ без предшествующих неинвазивных тестов. КАГ не должна выполняться у больных со стенокардией, которые отказываются от ЧКВ или АКШ или у которых реваскуляризация не улучшит функциональный статус и качество жизни. Микроваскулярная стенокардияПервичная микроваскулярная стенокардия должна подозреваться у больных с типичной стенокардией, положительными результатами нагрузочных ЭКГ проб при отсутствии стенотических поражений эпикардиальных коронарных артерий. Исследования, необходимые для диагностики микроваскулярной стенокардии:
Вазоспастическая стенокардияДля диагностики необходима регистрация ЭКГ во время приступа стенокардии. КАГ показана для оценки состояния коронарных артерий (Класс I, уровень доказанности С). Суточное мониторирование ЭКГ для выявления элевации сегмента ST при отсутствии увеличения ЧСС (Класс IIА, уровень доказанности С) и КАГ с внутрикоронарным введением ацетилхолина или эргоновина для идентификации коронарного спазма(Класс IIA, уровень доказанности С). В сентябре 2013 г. опубликованы обновленные методические рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) по лечению стабильной ишемической (коронарной) болезни сердца (ИБС) . Целью этих рекомендаций является оказание помощи врачам в выборе оптимального лечения для конкретного пациента со стабильной коронарной болезнью сердца в повседневной практике. В рекомендациях рассматриваются показания к применению, взаимодействия и побочные эффекты основных лекарственных препаратов, оцениваются возможные осложнения при лечении больных стабильной ИБС. Цели лечения
Антиишемические препараты
Блокаторы кальциевых каналов (БКК) Ивабрадин Никорандил Триметазидин Ранолазин Аллопуринол Другие препараты Стратегия лечения
Литература Самый важный диагностический метод при жалобах на боль в груди - сбор анамнеза . На этапе диагностики рекомендуется проводить анализ жалоб и сбор анамнеза у всех больных с подозрением на ИБС. Комментарии. Самая частая жалоба при стенокардии напряжения, как наиболее распространенной форме стабильной ИБС, является боль в груди. Рекомендуется расспросить пациента о существовании болевого синдрома в грудной клетке, характере, частоте возникновения и обстоятельствах исчезновения. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С). Комментарии. Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения: Боль в области грудины, возможно с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, реже в эпигастральную область, длительностью 2-5 мин. Эквивалентами боли бывают одышка, ощущение «тяжести», «жжения». Вышеописанная боль возникает во время физической нагрузки, либо сильного эмоционального стресса. Вышеописанная боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки либо после приема нитроглицерина. Для подтверждения диагноза типичной (несомненной) стенокардии необходимо наличие у пациента всех трех вышеперечисленных признаков одновременно. Встречаются атипичные варианты локализации боли и иррадиации. Главный признак стенокардии напряжения - четкая зависимость возникновения симптомов от физической нагрузки. Эквивалентом стенокардии могут быть одышка (вплоть до удушья), ощущение «жара» в области грудины, приступы аритмии во время физической нагрузки. Эквивалентом физической нагрузки может быть кризовое повышение артериального давления (АД) с увеличением нагрузки на миокард, а также обильный прием пищи. Диагноз атипичной стенокардии ставится, если у пациента присутствуют любые два из трех вышеперечисленных признаков типичной стенокардии. Признаки неангинозных (нестенокардитических) болей в грудной клетке: Боли локализуются попеременно справа и слева от грудины. Боли носят локальный, «точечный» характер. После возникновения боли продолжаются более 30 минут (до нескольких часов или суток), могут быть постоянными, «простреливающими» или «внезапно прокалывающими». Боли не связаны с ходьбой или иной физической нагрузкой, однако возникают при наклонах и поворотах корпуса, в положении лежа, при длительном нахождении тела в неудобном положении, при глубоком дыхании на высоте вдоха. Боли не изменяются после приема нитроглицерина. Боли усиливаются при пальпации грудины и/или грудной клетки по ходу межреберных промежутков. Особенностью болевого синдрома в грудной клетке при вазоспастической стенокардии является то, что болевой приступ, как правило, очень сильный, локализуется в «типичном» месте - в области грудины. Однако нередко такие приступы случаются ночью и рано утром, а также при воздействии холода на открытые участки тела. Особенностью болевого синдрома в грудной клетке при микрососудистой стенокардии является то, что ангинозная боль, по качественным признакам и локализации соответствующая стенокардии, но возникающая через некоторое время после физической нагрузки, и плохо купирующаяся нитратами, может быть признаком микрососудистой стенокардии. При выявлении во время расспроса синдрома стенокардии напряжения рекомендуется определить ее функциональный класс, в зависимости от переносимой физической нагрузки. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С). Комментарии. Различают 4 функциональных класса (ФК) стенокардии по классификации Канадского кардиологического общества (табл. 1). Таблица 1. Функциональные классы стенокардии.
Во время сбора анамнеза рекомендуется уточнить факт табакокурения в настоящее время или в прошлом. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С). Во время сбора анамнеза рекомендуется расспросить о случаях ССЗ у ближайших родственников пациента (отец, мать, родные братья и сестры). Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С). Во время сбора анамнеза рекомендуется расспросить о случаях смерти от ССЗ ближайших родственников пациента (отец, мать, родные братья и сестры). Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С). Во время сбора анамнеза рекомендуется расспросить о предыдущих случаях обращения за медицинской помощью и о результатах таких обращений. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С). Во время сбора анамнеза рекомендуется уточнить наличие у пациента ранее записанных электрокардиограмм, результатов других инструментальных исследований и заключений по этим исследованиям. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С). Во время сбора анамнеза рекомендуется расспросить пациента об известных ему сопутствующих заболеваниях. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С). Во время сбора анамнеза рекомендуется расспросить пациента обо всех принимаемых в настоящее время лекарственных препаратах. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С). Во время сбора анамнеза рекомендуется расспросить пациента обо всех препаратах, прием которых ранее был прекращен из-за непереносимости или неэффективности. Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств С). 2,2 Физикальное обследование.На этапе диагностики всем больным рекомендуется проводить физикальное обследование.Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С). Комментарии. Обычно физикальное обследование при неосложенной стабильной ИБС имеет малую специфичность. Иногда при физикальном обследовании можно выявить признаки ФР: избыточную массу тела и, признаки сахарного диабета (СД) (расчесы, сухость и дряблость кожи, снижение кожной чувствительности). Очень важны признаки атеросклероза сердечных клапанов, аорты, магистральных и периферических артерий: шум над проекциями сердца, брюшной аорты, сонных, почечных и бедренных артерий, перемежающаяся хромота, похолодание стоп, ослабление пульсации артерий и атрофия мышц нижних конечностей. Существенный ФР ИБС, выявляемый при физикальном обследовании - артериальная гипертония (АГ). Кроме того, следует обращать внимание на внешние симптомы анемии. У больных с семейными формами гиперхолестеринемии (ГХС) при осмотре можно выявить ксантомы на кистях, локтях, ягодицах, коленях и сухожилиях, а также ксантелазмы на веках. Диагностическая ценность физикального обследования повышается, когда присутствуют симптомы осложнений ИБС - в первую очередь признаки СН: одышка, хрипы в легких, кардиомегалия, сердечная аритмия, набухание шейных вен, гепатомегалия, отеки ног. Выявление признаков СН при физикальном исследовании обычно заставляет предполагать постинфарктный кардиосклероз и очень высокий риск осложнений, а следовательно - диктует необходимость в безотлагательном комплексном лечении, в том числе с возможной реваскуляризацией миокарда. Во время физикального обследование рекомендуется провести общий осмотр, исследовать кожные покровы лица, туловища и конечностей. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С). Во время физикального обследования рекомендуется измерить рост (м) и вес (кг) и определить индекс массы тела. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С). Комментарии. Индекс массы тела рассчитывается по формуле - «вес (кг)/рост (м)2». Во время физикального обследования рекомендуется провести аускультацию сердца и легких, пальпацию пульса на лучевых артериях и артериях тыльной поверхности стоп, измерить АД по Короткову в положении пациента лежа, сидя и стоя, провести подсчет ЧСС и частоты пульса, провести аускультацию точек проекций сонных артерий, брюшной аорты, подвздошных артерий, провести пальпацию живота, парастернальных точек и межреберных промежутков. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С). 2,3 Лабораторная диагностика.Лишь немногие лабораторные исследования обладают самостоятельной прогностической ценностью при стабильной ИБС. Самым важным параметром является липидный спектр крови. Остальные лабораторные исследования крови и мочи позволяют выявить сопутствующие заболевания и синдромы (дисфункция щитовидной железы, сахарный диабет, сердечная недостаточность, анемия, эритремия, тромбоцитоз, тромбоцитопения), которые ухудшают прогноз ИБС и требуют учета при подборе лекарственной терапии и при возможном направлении больного на оперативное лечение.Всем пациентам рекомендуется проводить общий анализ крови с измерением уровней гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов . При наличии клинических оснований скрининг для выявления СД 2 типа рекомендуется начинать с измерения уровня гликозилированного гемоглобина крови и уровня глюкозы крови натощак. Если результаты неубедительны -дополнительно рекомендуется провести пероральный тест толерантности к глюкозе . Всем пациентам рекомендуется провести исследование уровня креатинина крови с оценкой функции почек по клиренсу креатинина . Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств B). Всем пациентам рекомендуется провести исследование липидного спектра крови натощак, включая оценку уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХсЛНП). Комментарии. Дислипопротеидемия - нарушение соотношения основных классов липидов в плазме - ведущий ФР атеросклероза. Протатерогенными считаются липопротеиды низкой плотности и очень низкой плотности, тогда как липопротеиды высокой плотности являются антиатерогенным фактором. При очень высоком содержании ХсЛНП в крови ИБС развивается даже у молодых людей. Низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности - неблагоприятный прогностический фактор. Высокий уровень триглицеридов крови считают значимым предиктором ССО . При наличии клинических оснований рекомендуется провести скрининг функции щитовидной железы для выявления заболеваний щитовидной железы. У пациентов с подозрением на сердечную недостаточность рекомендуется исследование уровня N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида крови. Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств C); При клинической нестабильности состояния или при подозрении на ОКС для исключения некроза миокарда рекомендуется повторное измерение уровней тропонина крови высоко- или сверхвысокочувствительным методом . Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств А); У пациентов, жалующихся на симптомы миопатии на фоне приема статинов, рекомендуется исследовать активность креатинкиназы крови. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C); При повторных исследованиях у всех пациентов с диагнозом стабильной ИБС рекомендуется проводить ежегодный контроль липидного спектра, креатинина и метаболизма глюкозы. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C). 2,4 Инструментальная диагностика.Электрокардиографическое исследование.Всем пациентам с подозрением на ИБС при обращении к врачу рекомендуется выполнить электрокардиографию (ЭКГ) в покое и расшифровать электрокардиограмму. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C) ; Всем пациентам во время или сразу после приступа боли в грудной клетке, позволяющего подозревать нестабильное течение ИБС, рекомендуется записать ЭКГ в покое. При подозрении на вазоспастическую стенокардию рекомендована запись ЭКГ во время приступа боли в грудной клетке. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С); Комментарии. При неосложненной стабильной ИБС вне нагрузки специфичные ЭКГ-признаки ишемии миокарда обычно отсутствуют. Единственный специфический признак ИБС на ЭКГ покоя - крупноочаговые рубцовые изменения миокарда после перенесенного ИМ. Изолированные изменения зубца Т, как правило, малоспецифичны и требуют сопоставления с клиникой заболевания и данными других исследований. Регистрация ЭКГ во время болевого приступа в грудной клетке имеет гораздо большее значение. Если во время боли изменения на ЭКГ отсутствуют, - вероятность ИБС у таких больных невысока, хотя и не исключается полностью. Появление любых изменений ЭКГ во время болевого приступа или сразу после него существенно повышает вероятность ИБС. Ишемические изменения ЭКГ сразу в нескольких отведениях являются неблагоприятным прогностическим признаком. У больных с исходно измененной ЭКГ вследствие постинфарктного кардиосклероза динамика ЭКГ во время приступа даже типичной стенокардии может отсутствовать, быть малоспецифичной, или ложной (уменьшение амплитуды и реверсия исходно отрицательных зубцов Т). Следует помнить, что на фоне внутрижелудочковых блокад регистрация ЭКГ во время болевого приступа также бывает неинформативной. В подобных случаях врач принимает решение о характере приступа и тактике лечения по сопутствующим клиническим симптомам. Эхокардиографическое исследование. Трансторакальная эхокардиограмма (ЭхоКГ) в покое рекомендуется всем пациентам с подозрением на стабильную ИБС и при ранее доказанной стабильной ИБС . Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств B). Комментарии. Основная цель ЭхоКГ в покое - дифференциальная диагностика стенокардии с некоронарогенной болью в груди при пороках аортального клапана, перикардитах, аневризмами восходящей аорты, гипертрофической кардиомиопатии, пролапсе митрального клапана и другими заболеваниями. Кроме того, ЭхоКГ - основной способ выявления и стратификации гипертрофии миокарда, локальной и общей левожелудочковой дисфункции. Трансторакальная эхокардиограмма (ЭхоКГ) в покое проводится для: исключения других причин боли в грудной клетке; выявления локальных нарушений подвижности стенок левого желудочка сердца; измерения фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) и последующей стратификации риска ССО; оценки диастолической функции левого желудочка. Ультразвуковое исследование сонных артерий. Ультразвуковое исследование сонных артерий при стабильной ИБС рекомендуется проводить для выявления атеросклероза сонных артерий как дополнительного ФР ССО. Комментарии. Выявление множественных гемодинамически значимых стенозов в сонных артериях заставляет переквалифицировать риск ССО на высокий, - даже при умеренной клинической симптоматике. Рентгенологическое исследование при стабильной ИБС. На этапе диагностики рентгенографию грудной клетки рекомендуется проводить пациентам с атипичными симптомами ИБС или для исключения заболевания легких. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C). На этапе диагностики, при последующем наблюдении рентгенографию грудной клетки рекомендуется проводить при подозрении на СН. Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C). Комментарий. Рентгенологическое исследование грудной клетки наиболее информативно у лиц с постинфарктным кардиосклерозом, сердечными пороками, перикардитом и другими причинами сопутствующей СН, а также при подозрении на аневризму восходящей части дуги аорты. У таких больных на рентгенограммах можно оценить увеличение отделов сердца и дуги аорты, наличие и выраженность нарушений внутрилегочной гемодинамики (венозный застой, легочная артериальная гипертензия). При атипичных болях в грудной клетке рентгенографическое исследование бывает полезным для выявления заболеваний опорно-двигательного аппарата в ходе дифференциальной диагностики. Мониторирование ЭКГ. Мониторирование ЭКГ рекомендуется проводить пациентам с доказанной стабильной ИБС и подозрением на сопутствующую аритмию. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C). Мониторирование ЭКГ рекомендуется на этапе диагностики пациентам с подозрением на вазоспастическую стенокардию. Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C). Мониторирование ЭКГ рекомендуется на этапе диагностики при невозможности выполнения нагрузочных проб из-за сопутствующих заболеваний (заболевания опорно-двигательного аппарата, перемежающаяся хромота, склонность к выраженному повышению АД при динамической физической нагрузке, детренированность, дыхательная недостаточность). Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C). Комментарий. Метод позволяет определить частоту возникновения и продолжительность болевой и безболевой ишемии миокарда. Чувствительность мониторирования ЭКГ в диагностике ИБС: 44-81%, специфичность: 61-85%. Этот метод диагностики менее информативен для выявления преходящей ишемии миокарда, чем пробы с физической нагрузкой. Прогностически неблагоприятные находки при мониторировании ЭКГ: 1) большая суммарная продолжительность ишемии миокарда; 2) эпизоды желудочковых аритмий во время ишемии миокарда; 3) ишемия миокарда при невысокой ЧСС (< 70 уд. /мин). Выявление суммарной продолжительности ишемии миокарда 60 мин в сутки служит веским основанием для направления пациента на коронароангиографию (КАГ) и последующую реваскуляризацию миокарда, поскольку говорит о тяжелом поражении КА . Оценка данных первичного обследования и предтестовая вероятность ИБС. Рекомендуется при обследовании лиц без установленного ранее диагноза ИБС оценить предтестовую вероятность (ПТВ) этого диагноза на основании данных, полученных в ходе сбора анамнеза, физикального и лабораторного исследования, ЭКГ в покое, ЭхоКГ и проведенных по показаниям рентгенологического исследования грудной клетки, ультразвукового исследования сонных артерий и амбулаторного мониторирования ЭКГ. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C). Комментарии. После первичных исследований врач строит план дальнейшего обследования и лечения больного, исходя из полученных первичных данных и ПТВ диагноза стабильной ИБС (табл. 2). Таблица 2. Предтестовая вероятность диагноза стабильной ишемической болезни сердца в зависимости от характера боли в грудной клетке .
Рекомендуется у пациентов с ПТВ диагноза ИБС 65% дальнейшие исследования для подтверждения диагноза не проводить, а приступать к стратификации риска ССО и назначению лечения. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C). Рекомендуется. Пациентов с ПТВ диагноза ИБС < 15% направить на обследование для выявления функционального заболевание сердца или некардиальных причин клинических симптомов. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C). Рекомендуется пациентов с промежуточной ПТВ диагноза ИБС (15-65%) направлять на дополнительные неинвазивные нагрузочные и визуализирующие диагностические исследования. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C). Регистрация ЭКГ во время проб с физической нагрузкой. Стресс-ЭКГ с физической нагрузкой рекомендуется в качестве начального метода для установления диагноза при синдроме стенокардии на фоне промежуточной ПТВ выявления ИБС (15-65%), не принимающих антиишемические препараты . Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B). Комментарии. Стресс-ЭКГ с физической нагрузкой не проводится в случае, когда пациент не может выполнить физическую нагрузку, либо если исходные изменения ЭКГ делают ее оценку невозможной. Стресс-ЭКГ с физической нагрузкой рекомендуется у пациентов с установленным диагнозом ИБС и получающих лечение для оценки его влияния на симптомы и ишемию миокарда. Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C) ; Стресс-ЭКГ с физической нагрузкой не рекомендуется проводить у пациентов, получающих сердечные гликозиды, а также с депрессией сегмента ST на ЭКГ в покое 0,1 мВ. Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C). Комментарий. Обычно стресс-тестом является велоэргометрия или тредмил-тест. Чувствительность стресс-ЭКГ с физической нагрузкой в диагностике ИБС составляет 40-50%, специфичность 85-90%. Проба с ходьбой (тредмил-тест) более физиологична и чаще используется для верификации функционального класса пациентов с ИБС. Велоэргометрия информативнее при выявлении ИБС в неясных случаях, но при этом требует от пациента, как минимум, начальных навыков езды на велосипеде, труднее выполняется пожилыми пациентами и при сопутствующем ожирении. Распространенность чреспищеводной электростимуляции предсердий в повседневной диагностике ИБС ниже, хотя этот метод сравним по информативности с велоэргометрией (ВЭМ) и тредмил-тестом. Метод выполняется по тем же показаниям, но является средством выбора при невозможности выполнения пациентом других нагрузочных проб из-за некардиальных факторов (заболевания опорно-двигательного аппарата, перемежающаяся хромота, склонность к выраженному повышению АД при динамической физической нагрузке, детренированность, дыхательная недостаточность). . Стресс-методы визуализации перфузии миокарда. К стресс-методам визуализации перфузии миокарда относятся: Стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой. Стресс-ЭхоКГ с фармакологической нагрузкой (добутамином или вазодилататором). Стресс-ЭхоКГ с вазодилататором. Перфузионнная сцинтиграфия миокарда с физической нагрузкой. Стресс-ЭхоКГ - один из самых востребованных и высокоинформативных методов неинвазивной диагностики ИБС. В основе метода визуальное выявление локальной дисфункции ЛЖ, как эквивалента ишемии, во время физической нагрузки или фармакологической пробы. Стресс-ЭхоКГ превосходит обычную нагрузочную ЭКГ по диагностической ценности, обладает большей чувствительностью (80-85%) и специфичностью (84-86%) в диагностике ИБС. Метод позволяет не только доказательно верифицировать ишемию, но и предварительно определить симптом-связанную КА по локализации преходящей дисфункции ЛЖ. При технической возможности. Проведение стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой показано всем больным с доказанной ИБС для верификации, симптом-связанной КА, а также при сомнительных результатах обычной нагрузочной пробы в ходе первоначальной диагностики. Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C). При подозрении на микрососудистую стенокардию рекомендуется проведение стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой или добутамином для верификации локального гипокинеза стенки ЛЖ, наступающей одновременно со стенокардией и изменениями ЭКГ. Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств С); При подозрении на микрососудистую стенокардию рекомендуется проведение ЭхоКГ с допплерографическим исследованием левой коронарной артерии с измерением диастолического коронарного кровотока после в/в введения аденозина - для исследования коронарного резерва кровотока. Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств С). Комментарий. Перфузионная сцинтиграфия миокарда (однофотонная эмиссионная компьютерная томография и позитронная эмиссионная томография) - чувствительный и высокоспецифичный визуализирующий метод исследования с высокой прогностической значимостью. Сочетание сцинтиграфии с физической нагрузкой или фармакологическими пробами (дозированное в/в введение добутамина, дипиридамола) намного повышает ценность полученных результатов. Метод позитронной эмиссионной томографии позволяет оценить минутный кровоток в единице массы миокарда и особенно информативен в диагностике микрососудистой стенокардии . Проведение сцинтиграфического исследования перфузии миокарда в сочетании с физической нагрузкой рекомендуется при стабильной ИБС для верификации, симптом-связанной КА и для оценки прогноза заболевания. Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C); Проведение сцинтиграфического исследования перфузии миокарда в сочетании с фармакологической пробой (внутривенное введение добутамина или дипиридамола) рекомендуется при стабильной ИБС для верификации, симптом-связанной КА и для оценки прогноза заболевания при невозможности выполнения пациентом стандартной физической нагрузки (из-за детренированности, заболеваний опорно-двигательного аппарата и/ или нижних конечностей и др). Проведение позитронно-эмиссионного томографического исследования перфузии миокарда рекомендуется при диагностике микрососудистой стенокардии. Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C); Стресс-метод визуализации рекомендуется в качестве начального метода для диагностики стабильной ИБС при ПТВ 66-85% или при ФВЛЖ < 50% у лиц без типичной стенокардии . Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B); Стресс-метод визуализации рекомендуется в качестве начального метода диагностики, если особенности ЭКГ покоя препятствуют ее интерпретации при нагрузке . Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B). Методы визуализации с физической нагрузкой рекомендуются как более предпочтительные, чем методы с фармакологической нагрузкой. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C); Стресс-метод визуализации рекомендуется как предпочтительный у лиц, с симптомами ИБС, перенесших ранее чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) или коронарное шунтирование (КШ) . Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B); Стресс-метод визуализации рекомендуется как предпочтительный для оценки функциональной значимости промежуточных по выраженности стенозов по данным КАГ . Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B) ; У пациентов со стабильной ИБС с кардиостимулятором рекомендуется проведение стресс-ЭхоКГ или однофотонной эмиссионной компьютерной томографии . Стресс-метод визуализации для стратификации по риску ССО рекомендуется у пациентов с неинформативными результатами стресс-ЭКГ с физической нагрузкой . Стратификация по риску ССО с помощью стресс-ЭКГ или стресс-метода визуализации рекомендуются у пациентов с стабильной ИБС при существенном изменении частоты возникновения и тяжести симптомов . Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств В). При сопутствующей блокаде левой ножки пучка Гиса для стратификации по риску ССО рекомендуется проведение стресс-ЭхоКГ или однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда с фармакологической нагрузкой . Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств В). Инвазивные исследования при стабильной ИБС. Инвазивная коронароангиография (КАГ) традиционно является «золотым стандартом» при диагностике ИБС и при стратификации риска осложнений . При доказанной ИБС КАГ рекомендуется для стратификации риска ССО у лиц с тяжелой стабильной стенокардией (ФК III-IV) или с клиническими признаками высокого риска ССО, особенно когда симптомы плохо поддаются лечению. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C). Еще на тему |